Протокол
собрания избирателей

(указание места жительства, работы, службы, учебы)
по выдвижению кандидатуры в состав

(наименование избирательной комиссии)
“		”		201		года		
							(место проведения)	

Присутствовали		человек 	
1. Выборы председателя и секретаря собрания.
Предложены кандидатуры  
(фамилия, имя, отчество)
Результаты голосования:
“За”  	,

“Против”  	,

“Воздержались”  	.

Решение собрания  _______________________________.

2. Выдвижение в состав  
(наименование и номер избирательной комиссии, в случае выдвижения кандидатуры
	избирательной комиссии
в состав участковой избирательной комиссии указывать ее номер)
кандидатуры  
(фамилия, имя, отчество)
Результаты голосования:
“За”  	,

“Против”  	,

“Воздержались”  	.

Решение собрания  	.

Председатель собрания:
Секретарь собрания:
Список избирателей, принявших участие в работе собрания
№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте
18 лет – дата рождения)	Адрес места жительства	Подпись